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厦门智慧医保打造信息化控费范本

发布时间:2019-09-13 01:24:16 编辑:笔名

  该参保人为E级参保对象,药品维生素D 碳酸钙剩余60天药量,药品铝碳酸镁剩余60天药量;患者某某今天门诊就诊次数已达5次;患者某某今天就诊机构数已达5家;患者某某本月就诊机构数已达8家。 这是厦门市智慧医保信息管理平台(以下简称 智慧医保 )在医生开具处方前的事前提醒功能。

  2016年 月底的一天,在厦门大学附属中山医院肾内科门诊工作站,关天俊医生向《中国保险报》展示了智慧医保的实际应用。关天俊介绍,智慧医保应用前,医生掌握不了同一参保人在不同机构开同种药品的情况,智慧医保上线后,可以清楚知道参保人剩余药量、门诊就诊次数等情况,有效防范 药老鼠 。

  智慧医保还有事中提醒功能(医生开处方后、结算前),与事前提醒功能构成平台注重防患未然的 实时提醒 系统,即对有违规嫌疑的诊疗用药行为,向医务人员、定点机构和参保人实时预警,使许多医生避免了因人情等导致的被动或主动违规行为。

  智慧医保自2014年4月正式启用,目前已在厦门定点医疗机构全面铺开,共计开通522家医疗机构,连接7 46个医生工作站,与厦门市99.06%的医生工作站实现无缝对接。

  据了解,智慧医保寓服务于管理,依管理提服务,主要具有五大应用系统,以防范为主的实时提醒系统(事前和事中提醒)、数据挖掘为主的层进式分析系统、风险控制为主的综合评价系统、事后审核的智能审核系统和诚信记录的诚信管理系统。其中实时提醒系统、智能审核系统、诚信管理系统已正式上线,并在监管工作中发挥初步效用;层进分析系统、综合评价系统已初步上线,尚在完善中。

  控费效果显著

  厦门市人力资源和社会保障局副局长林权水表示,智慧医保是厦门借助商业保险公司的专业服务能力和人才优势,并结合厦门多年医疗监控实践经验和先进理念,由平安养老保险股份有限公司总部调动全系统资源自主研发,主要目的是解决困扰医保部门多年的 医保基金风控 与 看病贵 两个难题,实现了对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和监控,将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为,推动了医保监管方式由事后稽查向事前预防、事中控制的转型升级,是 PPP模式的有效实践。

  数据显示,自启用以来,截至2015年12月 1日,智慧医保规则触发106万次,其中事前提醒104万次,有效提醒率达到89.51%,有效防范9 万人次已有 0天剩余药量但仍意图超量取药的违规现象发生;事中审核16740次,有效拦截704 条问题单据,将大量违规苗头扼制在费用发生之前。厦门市刷卡医疗费用增幅同比减小0.58%,减少费用支出 1 2.90万元, 其中刷卡医保医疗费用增幅同比减小1.00%,减少费用支出4702. 8万元;乱开药现象趋向减少,全市门诊重点关注药品费用减少支出2650.45万元。

  对比2015年7月与12月数据,总体违规单据数及涉及费用逐步减少,其中限特殊疾病使用、限儿童使用药品、非适应症用药、超短期住院、手术分级管理等规则,涉及费用累计减少680.85万元,涉嫌违规单据条数减少8 029条。

  根据厦门市人社部门对解放军174医院的医保科、信息科及厦门大学附属中山医院门诊医师的调研情况,系统总体运行平稳,医生认可医保审核结果。不仅如此,厦门大学附属中山医院副院长李永忠对表示,平台很受医生欢迎,并且在其应用后,有很大的好处,以前医生开什么药需要查处方才知道,现在用药情况有系统监控,发现有问题就反馈,一下子堵住 医生乱开药 。

  平安养老总经理高菁介绍,商业保险公司无论是经办大病保险,还是经营企业补充医疗保险,都是在基本医保赔付之后进行赔付,因此基本医保赔付管控得好,医疗费用使用合理,对商业保险公司的赔付成本降低有帮助。

  事实上,提高医保基金使用效率最大的受益人无疑是真正有需要的参保人,通过平台服务方案功能的延伸与拓展,参保人员在就医时可获得精准、安全、可靠、高效、便捷的服务体验,缓解 看病难、看病贵 的困境。

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